La presente proposta di legge, formulata ai sensi dell’art. 121, comma 2 della Costituzione e dell’art. 16, comma 2, lett. t) dello Statuto della Regione Calabria, risponde all’esigenza di incrementare il finanziamento del Servizio sanitario Nazionale e di modificare la disciplina in materia di spesa per il personale degli enti del Servizio Sanitario Nazionale delle Regioni Il diritto alla salute si afferma nel nostro paese come diritto fondamentale ad accesso universale a partire dal 1 gennaio 1948 con l’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”, a cui ha fatto seguito a livello internazionale la Dichiarazione universale dei diritti umani (Assemblea Generale delle Nazioni Unite nel dicembre 1948). La Legge n. 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale ne ha definito gli obiettivi e gli aspetti organizzativi declinando concretamente i principi di universalità, uguaglianza ed equità ribaditi in modo sintetico e puntuale all’art. 1: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. L’associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge.” Il diritto alla salute si concretizza, pertanto, in un diritto individuale teso a garantire una condizione di benessere fisico, psicologico e sociale della persona e in un diritto collettivo per la tutela della salute della comunità nel suo complesso, con un approccio che oggi viene denominato One Health. R_CALABR|AAA0ABE|RGP2023|PROT. N. 0017128|08/09/2023 La garanzia di un diritto alla salute universale che si dovrà sempre più, nel tempo, misurare con un bisogno di servizi sanitari e sociosanitari in tendenziale aumento per effetto di un progressivo incremento dell’invecchiamento della popolazione a cui si sta accompagnando un calo delle nascite e della popolazione attiva. Una composizione della popolazione in progressivo cambiamento, a cui va prestata particolare attenzione per orientare i servizi sanitari e sociosanitari ad un’offerta su misura per una popolazione sempre più fragile e che in prospettiva è proiettata a vivere in solitudine. Secondo i dati Istat dei primi mesi 2022: – l’indice di vecchiaia continua ad aumentare ed ha raggiunto quota 187,6 anziani ogni cento giovani, mantenendo l’Italia tra i Paesi più “vecchi” dell’Ue; – i residenti di 65 anni e più sono 14 milioni46mila, circa 3 milioni in più rispetto a venti anni fa, pari al 23,8% della popolazione totale; – i residenti di 75 anni e più (i cd. “Grandi anziani”) sono 7.058.755, l’11,7% del totale della popolazione. Il 60% è risultato composto da donne. Quasi la metà delle donne di 75 anni e più vive da sola, il 29% in coppia. Capovolta la situazione degli uomini, il 21,7% vive solo e il 68% in coppia; – i centenari sono risultati 19.714, un numero quadruplicato rispetto al 2002, quando le persone con oltre 100 anni erano poco più di 5mila. Di questi 19.714, l’83% è rappresentato da donne (16.427), mentre il 17% da uomini (3.287). I semi-supercentenari (di 105 anni e più) sono oltre 1100 e 17 sono le donne supercentenarie (di 110 anni e più). Istat, nel Rapporto Annuale 2022 stima, inoltre, che nel 2042 le persone di 65 anni e più saranno quasi 19 milioni, il 34% della popolazione; gli ultraottantenni supereranno i 4,5 milioni; la popolazione con almeno cento anni raggiungerà le 20mila unità, valore quadruplicato negli ultimi vent’anni; gli ultracentenari triplicheranno, raggiungendo le 58mila e 400 unità. In merito alla spesa sanitaria, dal 20esimo Rapporto Osserva salute 2022 si evince che: nel 2022 la spesa sanitaria pubblica si è attestata a 131 miliardi (6,8% del PIL), la spesa a carico dei cittadini a circa 39 miliardi (2% del PIL). I confronti internazionali evidenziano, nel 2020, che la spesa sanitaria dell’Italia, a parità di potere d’acquisto, si è mantenuta significativamente più bassa della media Ue27, sia in termini di valore pro capite (2.609 euro contro 3.269 euro) che in rapporto al PIL (9,6% vs 10,9%). Il nostro Paese, inoltre si legge nel report, si colloca al tredicesimo posto della graduatoria dei Paesi Ue per la spesa pro capite, sotto Repubblica Ceca e Malta e molto distante da Francia (3.807 euro pro capite) e Germania (4.831 euro), mentre la Spagna presenta un valore di poco inferiore a quello dell’Italia (2.588 euro). Germania, Olanda, Austria e Svezia sono i Paesi con la spesa pro capite, a parità di potere d’acquisto, più elevata, prossima o superiore ai 4.000euro. Per la spesa sanitaria rispetto al PIL, l’Italia occupa la decima posizione insieme alla Finlandia. Lo stesso Documento di economia e finanza 2023, per il triennio 2024-2026, Sezione I – Programma di stabilità (pag. 111, approvato dal parlamento il 28 aprile 2023), mette in evidenza come “Da tempo le proiezioni ufficiali evidenziano una tendenza a un rapido invecchiamento della popolazione comune a livello europeo, anche se con intensità diverse nei paesi dell’Unione. Ciò comporta da un lato una riduzione significativa della popolazione attiva, dall’altra un aumento delle spese di natura sociale, specialmente di quelle legate all’invecchiamento: spesa previdenziale e assistenziale, sanitaria per l’assistenza a lungo termine” e che secondo le proiezioni contenute nell’Ageing Reports – 2021 commissionato dalla Commissione europea “il costo totale dell’invecchiamento della popolazione nell’Unione europea è previsto aumentare di 1,9 p.p. di PIL nel lungo periodo raggiungendo il 25,9 per cento del PIL nel 2070.” La crescita tendenziale della domanda di servizi sanitari e sociosanitari si inserisce in un servizio sanitario nazionale già oggi sottofinanziato rispetto alle necessità della popolazione e ancora in affanno rispetto alla copertura dei costi delle regioni determinati dalla pandemia. Pur risultando imprescindibile un intervento di riorganizzazione e innovazione del sistema sanitario attuale, al fine di migliorarne le prestazioni e l’efficienza, è impensabile che ciò avvenga a risorse finanziarie e professionali invariate. Senza una programmazione di lungo periodo che garantisca interventi di carattere finanziario progressivi, consistenti e stabili a regime, per lo Stato e le Regioni risulterà impossibile garantire il diritto di offerta e accesso universale ai servizi sanitari e sociosanitari come previsto dal nostro ordinamento giuridico. Tra i bisogni di salute, non certo nuovi, ma che la stessa pandemia ha fatto emergere in modo esplosivo non si può non citare la domanda esponenziale di supporto psicologico e di presa in carico per disturbi legati alla salute mentale e alle dipendenze patologiche Senza sottovalutare il fatto che un Servizio Sanitario Nazionale sottofinanziato porterebbe progressivamente ad aumentare la disuguaglianza sociale all’interno della popolazione dividendo le famiglie tra quelle che riusciranno ad accedere alle cure attingendo anche a risorse finanziarie proprie attraverso l’acquisto di prestazioni dalla sanità privata da quelle che vi dovranno rinunciare o a causa delle liste di attesa o per impossibilità di carattere economico. Come ha denunciato la Fondazione Gimbe nella 15à Conferenza Nazionale: aumentano le disuguaglianze sociali anche in ambito sanitario, che non permettono a tutti il godimento del diritto alla salute; aumenta la spesa sanitaria delle famiglie e il numero dei cittadini che rinunciano alle cure; aumenta il divario nord- sud nell’acceso alle cure. Secondo Istat: – nel 2021, 11,1% delle persone hanno dovuto rinunciare a prestazioni sanitarie e nel 2022 si stima che siano state il 7% (4,2% a causa liste attesa; 3,2% per motivi economici). – Nel 2021 la spesa sanitaria ha toccato 168 MLD Euro, di cui 127 MLD di spesa pubblica (75,6%), 36,5 MLD (21,8%) a carico delle famiglie e 4,5 MLD (2,7%) sostenuti da fondi sanitari e assicurazioni. Secondo il rapporto “Le Performance Regionali” del CREA (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità) nel 2021 la spesa privata è stata in media di 1.734 Euro/nucleo familiare. Il Servizio Sanitario Nazionale si è, inoltre, caratterizzato dalla sua nascita ad oggi per importanti eccellenze nella diagnostica, nella chirurgia e nella cura. Per continuare a offrire cure all’avanguardia che coniugano la cura con l’umanizzazione e l’accesso alle sempre più innovative prestazioni messe a disposizione dalla ricerca scientifica, tecnologica e farmaceutica, è necessario ricordare che il SSN va sostenuto anche per l’accesso, in tempi celeri e congrui, a tutte le innovazioni disponibili (diagnostiche, tecnologiche, farmaceutiche). Dopo il tragico evento pandemico da Covid-19, il nostro paese anche grazie all’Unione Europea ha avviato importanti investimenti (Piano Nazionale di Ripresa e resilienza – PNRR, Next Generation EU, Piano nazionale per gli investimenti complementari) per rilanciare l’economia con un approccio green e digitale e l’obiettivo di rendere il Paese più coeso territorialmente, con un mercato del lavoro più dinamico e senza discriminazioni di genere e generazionali, e una sanità pubblica più moderna e vicina alle persone. La Missione 6 – Salute del PNRR ha come parole chiave prossimità, innovazione e uguaglianza (in linea con i principi costituzionali e i nuovi bisogni evidenziati dalla pandemia e da un contesto demografico ed epidemiologico mutato e in mutazione) e si pone l’obiettivo di potenziare e sviluppare l’assistenza sanitaria territoriale nel SSN implementando nuovi modelli organizzativi e ridefinendo le funzioni e il coordinamento delle realtà già presenti nel territorio. Le risorse a disposizione sono finalizzate a investimenti infrastrutturali e tecnologici diretti a rafforzare l’offerta e la qualità dei servizi promuovendo un approccio sempre più integrato tra sanità e sociale. Il particolare, con le risorse del PNRR, si prevede di realizzare un numero significativo di investimenti concernenti le Case della Comunità, le Centrali Operative territoriali e gli Ospedali di Comunità entro la metà del 2026 (Target UE), oltre a diversi interventi di messa in sicurezza antisismica degli ospedali. Mentre con il cosiddetto DM 77 (Decreto Ministero della Salute n. 77 del 23 maggio 2022, Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN) si è definito il modello organizzativo innovativo per l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento, un luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini potranno accedere per bisogni di assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale, a fronte del quale le risorse stanziate a livello nazionale risultano insufficienti per attuare le azioni per lo sviluppo dell’assistenza territoriale e per applicare i nuovi modelli e standard organizzativi e strutturali, come rilevato nel documento contenente le Proposte strategiche delle Regioni e delle Province autonome trasmesso il 26 ottobre 2022 dalla Conferenza delle Regioni al Ministro della Salute (Prot. n. 7202/C7SAN/CR). Questa importante stagione di investimenti e di riforme in sanità richiede una programmazione finanziaria pluriennale di risorse aggiuntive e stabili per far fronte anche ai conseguenti maggiori costi per la gestione e il funzionamento delle strutture di nuova costruzione (OSCO, COT e Case della Comunità) e il superamento del vincolo assunzionale del personale in sanità previsto dal cosiddetto “decreto Calabria (articolo 11 del decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 25 giugno 2019, n. 60). Le sfide ordinarie e straordinarie a cui è sottoposto il Servizio Sanitario Nazionale che si è cercato di evidenziare pongono con forza la necessità di sostenere ulteriormente in modo progressivo, ma consistente e stabile a regime, il sistema sanitario. La sostenibilità economico-finanziaria dei bilanci sanitari delle regioni è fortemente compromessa da un insufficiente livello di finanziamento del SSN, su cui grava, diversamente da quanto accade per le altre amministrazioni pubbliche statali, anche il finanziamento degli oneri per i rinnovi contrattuali del personale dipendente e convenzionato del SSN. La previsione di spesa in sanità di lungo periodo sconta infatti gli oneri legati al rinnovo del trattamento economico del personale dipendente e convenzionato con il SSN, le spese per l’attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), nonché gli impegni pianificati per rafforzare la performance del SSN, anche in termini di tempestività di risposta rispetto alle emergenze sanitarie. La spesa sanitaria in rapporto al PIL si attesta in media sul 6,9% nel quinquennio 2018-2022 (7,2% nel 2021, a seguito degli interventi finanziari in ambito sanitario adottati per contrastare l’epidemia da Covid-19) (fonte: DEF 2023 – agg. 27.11.22), a confronto di una media europea dell’8,1%. Gli incrementi già riconosciuti sul Fondo Sanitario Nazionale 2023 dall’art. 1 c. 535 della L. 197/2022 (pari a 2,150 mld) non sono pertanto sufficienti. Il livello di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale 2023 non è adeguato a consentire la sostenibilità della programmazione sanitaria alla luce dei significativi oneri per il proseguimento delle misure di contrasto e sorveglianza dell’emergenza pandemica che sono divenuti strutturali e, contestualmente, dei maggiori costi emergenti: energetici, inflattivi e contrattuali. Nell’anno 2021 il finanziamento ordinario del SSN in rapporto al PIL è stato pari al 6,9% (fonte: Ministero dell’Economia e delle Finanze, Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato, Il Monitoraggio della Spesa Sanitaria 2022, pag. 9). Nel 2019 tale rapporto è stato pari al 6,4%, a fronte di paesi come Germania che destina il 9,9% del PIL al finanziamento della spesa sanitaria pubblica; la Francia il 9,3%; il Regno Unito l’8% (dati OCSE). Il Rapporto OCSE del febbraio 2023, evidenzia che per evitare il ripetersi delle enormi conseguenze (verificatesi in tutti i Paesi OCSE) prodotte dalla pandemia di Covid-19 sulle società e i sistemi sanitari, i sistemi sanitari devono diventare resilienti ossia capaci di pianificare ed essere pronti per gli shock, come le pandemie, le crisi economiche o gli effetti del cambiamento climatico. I Sistemi sanitari resilienti sono quelli in grado di ridurre al minimo le conseguenze negative delle crisi, recuperare il più rapidamente possibile e adattarsi per diventare più performanti e più preparati. Lo stesso rapporto OCSE nel confermare il dato di sottofinanziamento dei sistemi sanitari stima in un finanziamento extra mediamente del 1,4% del PIL il fabbisogno utile a mantenere le risorse umane necessarie al funzionamento dei sistemi sanitari. Indica, inoltre, sei raccomandazioni per migliorare la resilienza dei sistemi sanitari stessi e per ridurre l’impatto di shock futuri: promozione della salute della popolazione (assistenza preventiva, campagne vaccinali e di screening); politiche attive di reclutamento e ritenzione delle risorse umane (competitività delle retribuzioni, attrattività personale qualificato in sanità, assistenza e dipendenze); raccolta e buon uso dei dati; promozione delle collaborazioni internazionali; riduzione delle carenze e dei rischi di carenze (attrezzature, tecnologie); promozione della governance e della fiducia nei sistemi sanitari. L’OCSE ribadisce come in futuro, il rendimento di questi investimenti mirati nei sistemi sanitari, in particolare nel campo della prevenzione, andranno più che a compensare i costi associati, andando a generare anche, con conseguenti significativi risparmi sui costi dell’assistenza sanitaria oltre che in termini di miglioramento della qualità di vita e di aspettativa di vita. Nella Nota di Aggiornamento al DEF – Versione rivista e integrata del 4 novembre 2022 si prevede un livello di spesa sanitaria che nel 2025 scende al 6% del PIL. Occorre, pertanto, incrementare, in maniera stabile, il livello di finanziamento del SSN avvicinandolo alla media degli altri paesi europei e portandolo in linea con le raccomandazioni OCSE, prevedendo che a decorrere dall’anno 2023 il finanziamento complessivo del SSN possa attestarsi in misura progressiva al 7,5% del PIL nominale tendenziale. Considerando che nella nota di aggiornamento al DEF – Versione rivista e integrata del 4 novembre 2022 il PIL nominale tendenziale è stimato in misura pari a 1.990,2 mld dieuro, un livello di finanziamento del SSN almeno pari al 7,5% comporta un incremento delle risorse da 128,869 mld di euro (fabbisogno programmato nel 2023) a oltre 149 mld di euro, attestando tale livello in misura analoga a quanto si registra in altri paesi europei. Al fine di assicurare la necessaria gradualità la norma prevede, nei prossimi 5 anni un incremento percentuale annuale pari allo 0,21%del PIL nominale tendenziale. Per le considerazioni fin qui espresse con la presente proposta di legge, con l’articolo 1, a decorrere dall’anno 2023, si intende incrementare il finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard, (a cui concorre lo Stato, definito dall’art. 1, comma 258, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 così come integrato dall’art. 1, c. 535 della Legge n. 197 del 29 dicembre 2022) su base annua dell’0,21% del Prodotto interno nominale italiano per ciascuno degli anni dal 2023 al 2027 fino a raggiungere una percentuale di finanziamento annuale non inferiore allo 7,5% del Prodotto interno lordo nominale tendenziale dell’anno di riferimento. Nell’ambito dell’incremento del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard qui proposto si intende far fronte alla copertura dei fabbisogni correlati all’erogazione delle prestazioni assistenziali da garantire su tutto il territorio nazionale con riguardo alle persone non autosufficienti. L’articolo 2 introduce una modifica all’articolo 11 del decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 25 giugno 2019, n. 60 (“Misure emergenziali per il servizio sanitario della Regione Calabria e altre misure urgenti in materia sanitaria”) che attualmente stabilisce i vincoli in materia di spesa per il personale degli enti del Servizio sanitario nazionale delle regioni, nonché il limite relativo all’ammontare complessivo dei fondi contrattuali di finanziamento del trattamento economico accessorio prevista dall’art. 23, comma 2, del D.lgs n.75/2017. Va evidenziato che già la vigente disciplina legislativa riconosce l’autonomia finanziaria delle regioni, stabilendo che esse provvedono al finanziamento del fabbisogno complessivo del Servizio sanitario nazionale nel loro territorio senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato (si veda la disposizione dettata dall’art. 11, comma 4.1, del decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35). In questo contesto, che già prevede una specifica forma di responsabilizzazione delle Regioni rispetto al finanziamento complessivo del proprio Sistema Sanitario Regionale, la modifica intende superare i vincoli di spesa puntuali relativi a singoli aggregati di spesa, riferiti al personale. Ciò al fine di eliminare gli elementi di rigidità che condizionano fortemente la possibilità da parte delle Regioni di perseguire il raggiungimento degli obiettivi di salute previsti dalla programmazione sanitaria regionale. La modifica aggiunge all’articolo 11 del decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 25 giugno 2019, n. 60, la legge 5 agosto 2022, n. 118, dopo il comma 4, un nuovo comma diretto a prevedere che a decorrere dall’anno 2023 le Regioni concorrono alla realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica assicurando, nell’ambito dei propri indirizzi relativi alla programmazione triennale dei fabbisogni di personale da parte delle aziende ed enti del Sistema Sanitario Regionale, il governo della spesa del personale in funzione dell’esigenza di garantire l’equilibrio economico. Sempre a decorrere dal 2023, la modifica prevede che non trovi, quindi, più applicazione la disciplina in materia di spesa per il personale degli enti del Servizio Sanitario Nazionale delle Regioni, di cui ai commi 1, 2, 3 e 4, e la disciplina sul limite delle risorse per il trattamento accessorio del personale, di cui all’ articolo 23, comma 2, del decreto legislativo 25 maggio 2017, n. 75. L’articolo 3 definisce la copertura finanziaria degli oneri derivanti dall’attuazione della presente legge, valutati in 4 miliardi di euro per il 2023, 8 miliardi di euro per il 2024, 12 miliardi di euro per il 2025, 16 miliardi di euro per il 2026, 20 miliardi di euro annui a decorrere dal 2027.
